kutatás

HÁLAPÉNZ

Tényszerûen egy jelenségrõl

A fejlett világ országaiban régen megszokott gyakorlatnak számít az egészségügyi menedzsment önálló intézményi képzése. Tizenhat éve fiatal szakemberek és egyetemi diákvezetõk elhatározták, létrehoznak egy központot, ahol meghonosítják az ilyen szakképzést Magyarországon is. Ötéves intenzív fejlesztés eredményeképpen hivatalosan is megkezdte munkáját az Egészségügyi Menedzserképzõ Központ. A posztgraduális program a Központ legfontosabb oktatóprogramja. A képzés hosszútáv célja, újra fogékony, korszerû, kritikus szemléletû egészségügyi menedzser szakemberekkel nagy számban ellátni a hazai intézményeket. A program vezetõje, az egészségpolitika tantárgy oktatója, aki jelen volt a Központ létrehozásának gondolatánál, közremûködött a megvalósítás folyamatában, fiatal szakember: Dr. Gaál Péter.

Martin Dygut fotográfiája

Menedzsment és egészségpolitikai kérdések iránti érdeklõdése még az egyetemi döntéshozó testületek munkájában végzett feladatok idején született, ahová mint diák önkormányzati vezetõt választották. Orvosi diplomáját 1993-ban kapta meg a Semmelweis Egyetemen. PhD. tézisét a Londoni Egyetemen dolgozta ki, ahol Master of Science fokozatát is szerezte egészségügyi menedzsmentbõl. PhD. dolgozatának tárgya és témája, egyedülállóan érdekes kutatása, elemzése, feltárása a hazai paraszolvencia-hálapénz jelenség mítoszának. Az egészségpolitika reformjainak etikai, közgazdasági, politikai döntései iránt elkötelezett szakember lélekkel készült munkája ez a tudományos elemzés. A témáról tanulmánya jelent meg az Egészségügyi Gazdasági Szemle „Tanulmányok a hálapénzrõl” 2004. májusi különszámában. A szerzõ tisztázza a jelenség egészségpolitikai jelentõségét, értelmezi a kutatás elméleti hátteret adó motivációs tényezõket. Ismerteti az empirikus vizsgálat módszertanát, végül összefoglalja a legfontosabb eredményeket és azok egészségpolitikai jelentõségét is.

MÓDSZEREK
Kutatásában kombináltan alkalmazta a kérdõíves felmérést és a mélyinterjút, a közepes méretû magyar város háztartásait reprezentáló mintán végzett felmérésben. 2001 februárja és júniusa között telefonos megkérdezéssel vettek fel egy közvetlen lakossági hozzájárulásokat vizsgáló kérdõívet, amelyet a Harvard School of Public Health és másik három kelet-közép-európai ország kutatócsoportjával közösen dolgoztak ki. A T-COM adatai szerint a telefonellátottság lakásokra vetítve 85%-os volt 2000 elsõ félévében a vizsgált városban. A véletlenszerûen kiválasztottak közül 930 esetben vették fel a telefont az adatgyûjtési idõszak alatt. 113-an tagadták meg a részvételt, kilencen pedig már kérdezés közben visszakoztak a további válaszadástól, de ezeket az inklompett kérdõíveket azért bevonták az elemzésbe. Így 813 válaszadóval ez 87,8%-os válaszadási arányt jelent.

A mélyinterjúkat 31 fõs orvosmintán, a szolgáltatói oldal szempontjainak megismerése céljából, és 21 fõs beteg minta-csoporton, illetve hozzátartozóik véleményét meghallgatva vették fel. A 21 fõs betegminta törzsét, összesen 18 embert, a kérdõíves felmérés résztvevõibõl válogatták össze. A betegminta megoszlása szerint 17 nõ és 4 férfi, egy fiatalabb, mint 25 éves, kilencen 25-49 év közöttiek, tízen 50-64 év közöttiek, és egy 64 évnél idõsebb válaszadó vett részt a felmérésben, akik közül foglalkozási csoportjukat tekintve 1 munkanélküli, 7 aktív, és 13 inaktív volt. 2 esetben a férj, 3 esetben a barátnõ illetve feleség is jelen volt az interjún. Minden olyan válaszadót igyekeztek a kutatók megnyerni az utánkövetéses interjúra, aki a nem kényszer-típusú választ adta. Tehát adott pénzt az orvosnak, de a motivációnak a hálából adást, a szokást, vagy ezen kettõ késztetés valamilyen kombinációját jelölte meg okul. 104 paraszolvenciaesetet azonosítottak az összesen 921 egészségügyi ellátó igénybevételével járó esetbõl, és 91 esetben kaptak értékelhetõ választ a motivációt firtató kérdésre. Összesen csak 21 esetet találtak, ahol a válaszadók pénzt adtak és nem jelöltek meg semmilyen kényszernek minõsülõ körülményt. Ezen kívül a hálát 53, a szokást pedig 37 esetben választották, de valamilyen kényszerítõ motívumot említettek. A 21 szempontoknak megfelelõbõl 11 esetben történt meg a mélyinterjú, a maradék 7 esetet a kérdõíves megkérdezés során rögzített kvalitatív megjegyzések alapján választották ki.

A heterogén összetételre törekedõ orvosminta törzsét, 18 embert, a vizsgált város egészségügyi intézményeiben dolgozók közül válogatták. Megoszlásuk szerint 12 nõ, 19 férfi, közülük 8-an 25-35 év közöttiek, 13-an 36-45 év közöttiek, 9-en 46-60 év közöttiek, és egy 60 év feletti orvos vett részt a felmérésben. Alapellátásban 3-an, belgyógyászat területén 8-an, sebészet-traumatológián 5-en, szülészet-nõgyógyászaton 3-an, aneszteziológia, pszichiátria-neurológia, gyerekgyógyászat és kis klinikai szakterületen 2-2-en, míg diagnosztikus szakterületen 4-en dolgoztak közülük. Végül a betegmintát 3, az orvosmintát 13 olyan résztvevõvel egészítették ki, akik más típusú – magán ellátó, országos intézet, egyetem – ellátást vettek igénybe, vagy ilyen helyen dolgoztak.

Dr. Gaál Péter a mélyinterjúkat két menetben dolgozta fel. Elsõ körben minden egyes interjú részletes elemzése során a kényszer különbözõ megjelenési formáit azonosította. A következõkben ezeknek a motívumoknak fellelhetõségét vizsgálta a kérdõíves megkérdezés alatt motivációját tekintve kényszermentesnek bizonyuló 11 interjúban. A betegeket szorító kényszer valamelyik, vagy több manifesztációja felbukkan mind a 11 vizsgált konkrét esetben. Egy betegnél 6 ilyen kényszerítõ faktor, ötnél 5-5, kettõnél 4-4, kettõnél 3-3, egynél 2 megjelenési formája tûnik elõ a kényszernek. Tehát legalább 2 manifesztációja a paraszolvencia-adás kényszerének azonosítható az attól mentesnek tûnõ szûk mintán is.

KÉNYSZER – TRADÍCIÓ – KORRUPCIÓ?
Évtizedek óta lezáratlan a vita a paraszolvencia egészségpolitikai jelentõségérõl és megszüntethetõségérõl. Az elmúlt évtizedekben kialakult a paraszolvencia hálapénz-értelmezése, mely szerint a pénzadás a beteg spontán, minden kényszertõl mentes hálanyilvánításából fakad. E szerint az aktust a beteg jogának tekintik, és evvel szinte megkérdõjelezik a jelenség fontosságát. Ezenközben az egészségpolitikusok, ciklustól függetlenül egyetértenek abban, hogy meg kell szüntetni a paraszolvenciát. Pedig a hálapénz-értelmezés elfogadása éppen az egészségpolitika beavatkozásának szükségességét vonja kétségbe. Az értelmezésben lévõ hála-korrupció kettõsségbõl arra lehet gondolni, hogy talán a háttérben meghúzódó motivációk határozzák meg, kell-e a jelenségnek egészségpolitikai jelentõséget tulajdonítani. Egy egészségügyi rendszer teljesítményét meghatározza, mennyire képes elérni kitûzött céljait, és egy jelenség annál jelentõsebb, minél inkább befolyásolja azt a célok elérésében. Ezek szerint a paraszolvencia megszüntetését akkor kell megoldandó problémának tekinteni, ha kedvezõtlen hatása a célok elérésében bizonyíthatóvá válik. Egészségpolitikai jelentõségét tehát összegezve az adja, ha rontja az egészségügy hatékonyságát, sérti az esélyegyenlõséget az ellátások hozzáférésében, és a szegények számára aránytalan megterhelést jelent. A paraszolvencia kutatásával foglalkozó szakértõk részben megkérdõjelezték, alátámasztották, esetleg nem vetették el a hála motiválta pénzadást. A kutatásokban érdekes ellentmondások figyelhetõk meg.

A felmérésekben szereplõ válaszadók között voltak, akik elõre adtak pénzt az orvosnak, mégis azt mondták, hogy hálából tették, ami abszurdum. A kezelés befejezése után adott pénz a beteg részérõl a hála önkéntes kifejezése a gyógyulásért. Ebben az esetben tekinthetõ olyan ajándéknak, ami semmiféle hatással sincs a szolgáltatás mennyiségére és minõségére. Mi a paraszolvencia? Hála, kényszer, kulturális tradíció, remény, erõszak az orvoson, vagy a bizalmi tõke eróziója? A jelenség sokszínû és összetett. A sokrétû kutatás célja éppen ennek a zavaros helyzetnek a tisztázása volt. A mélyinterjút és kérdõívet is alkalmazó felmérésekben megkérdezettek írásban bár a köszönetnyilvánítást, a hálát, a szokást nevezték meg a pénzadás okául, beszélgetés közben szinte mindig felmerült valamilyen kényszerre utaló motívum. A paraszolvencia mögött meghúzódó tényleges motivációk a kényszer formái lehetnek. Tisztázatlan extra szolgáltatások és jogosultságok, a bizalom hiánya, a helyzetek félreértelmezése, esetleg direkt kényszer a szolgáltatótól. Merjenek-e panaszkodni, mi lesz a következmény, megkérjék-e elõre az orvost, feloldja-e a szorongást, biztonságot, garanciát ad-e, ha úgy érzik, megvásárolták a túlterhelt szakember figyelmét? Az orvosválasztás és a paraszolvencia közötti kapcsolat az interjúk nagy részében szóba került valamiképpen. Általában úgy, hogy az orvos személyének megválasztása kapcsán az már számít is a hálapénzre.

E felfogás szerint minél pozícionáltabb, annál magasabb a hála összege. Az egész nem egyértelmû, van, aki szolgáltatásként értelmezi, amiért jár a fizetség, más lelkiismeretes munkára és az orvosi esküre hivatkozik, de biztosítani akarja magát minden esetre. Ám szinte senki nem elég tájékozott, mi van a szolgáltatáscsomagban, és mi az, ami az extrákhoz sorolható. A szolgáltatói kényszernek fõleg a finomabb formáira utalnak a felmérés alanyai, a nagy zsebû köpenyektõl a halogatott beavatkozásokig. Gyakori azonban a viselkedés és a konvencionális helyzetek félreértése is, amikor a lelkiismeretes, gondosan dolgozó orvosoknak eszükben sincs jelzéseket küldeni, és hihetetlen kellemetlenül érzik magukat a hálapénz-jelenetekben. Engem mindig zavart a hálapénz, mondja az orvos, a beteg meg úgy nyilatkozik, persze, hogy elfogadják, várják is, rájuk van írva. Kiderül, hogy a paraszolvencia-adás a beteg oldaláról is lehet kényszer eszköze. Fõleg a jövõre vonatkozó szándék, hogy késõbb visszamehessen az orvoshoz, akit lekötelezett. Az eddigiek ismeretében a hálapénz a legritkábban fejez ki tényleg hálát, annak klasszikus értelmezésében.

Elgondolkoztató, hogy a hálapénz fogalomhoz mégis milyen hagyománytisztelõen és csökönyösen ragaszkodik a közfelfogás. A kormányzat, az orvosok, a betegek is. A kutatás eredményei azt tükrözik, a fogalom egy olyan mítosz, ami megpróbálja az elfogadhatatlant elfogadhatóvá tenni. Jobb esetben csak abban árt, hogy akadályozza a megszüntetésére irányuló szándékokat, de ürügy is lehet, hogy a kérdés háttérbe szoruljon végleg.

Mindezek felismerése azonban már az elsõ lépést jelenti a probléma megoldásának útján.

2009.05.13.

Forrás: PR Herald